5세대 실손보험, 도수·체외충격파 치료 자기부담 대폭 늘어난다

[이데일리 최정훈 기자] 정부가 도수 치료 등 실손보험 청구가 빈번한 비중증·비급여 치료에 대해서는 실손보험을 받을 수 없게 하는 방안을 추진한다. 비중증 치료에 대한 실손보험 보장 한도도 현행 5000만원에서 1000만원으로 축소하고, 통원도 하루 20만원까지만 보장하게 할 방침이다.

(사진=연합뉴스)

정부 의료개혁특별위원회는 이런 내용을 담은 ‘실손의료보험 개혁방안’을 9일 공개했다. 이번 방안은 비중증 보장은 대폭 줄이고 중증 보장은 늘리는 ‘5세대 실손보험’의 골자를 공개한 것이다.

먼저 대형 병원 응급실로 찾는 경증 환자에 대한 실손보험 본인 부담률을 높인다. 정부는 지난해 말 경증 환자가 중환자 치료를 전담하는 대형 병원 응급실에 내원할 경우 건강보험의 본인 부담률을 20%에서 90%로 올렸다. 총진료비가 100만원이 나왔다면 본인이 90만원을 내야 한다.

여기에 대형 병원 응급실을 찾는 경증 환자의 실손보험 본인 부담률도 90%로 올렸다. 그동안 대형 병원 응급실을 찾는 경증환자는 실손보험을 통해 90만원 중 72만원을 돌려받아 실제 내는 돈은 18만원(본인 부담률 20%) 정도였다. 그러나 개혁방안이 시행되면 본인 부담금은 18만원에서 90만원의 90%인 81만원으로 급증한다.

이어 비중증·비급여 질환에 대해서는 실손보험의 보장 한도도 현행 5000만원에서 1000만원으로 대폭 축소할 계획이다. 또 ‘일 실손 한도’를 신설해 경증 통원 치료는 기존 회당 20만원에서 하루 20만원까지 보장하는 걸로 제한된다. 제한이 없었던 경증 입원도 1회당 보장 한도를 300만원으로 제한했다. 아울러 내년 하반기 출시 예정인 5세대 실손보험은 비중증·비급여 질환의 본인 부담률을 현재의 30%에서 50%로 인상할 계획이다.

한편, 1세대와 2세대 실손보험 가입자의 계약을 재매입해 5세대 실손보험으로 승환하는 방안도 추진된다. 또 재매입만으로 초기 실손보험 가입자가 전환이 되지 않는다면, 법 개정을 통해 가입자 이익침해를 최소화하면서 초기 실손에도 재가입을 적용하도록 하는 방안도 검토할 방침이다.