필수의료 보상 대폭 강화…행위별수가제 손질

[이데일리 이지현 기자] 정부가 의료 보상체계를 대폭 개편한다. 업무 난이도가 높고 위험도가 큰 필수의료 보상을 충분히 강화해 필수의료 분야 전공자 ‘미달’ 사태를 막으려는 것이다. 이때 국민의 건강보험 부담이 가중되지 않도록 상대적 가치를 재조정하고 10조원을 추가 투입해 핀셋 관리한다는 방침이다.

건보료 인상 최소화…기술력 요하는 처치 보상 충분

18일 의사 집단행동 중앙재난안전대책본부는 행위별수가제의 단점을 극복하고 건강보험의 지속가능성을 제고할 수 있도록 현재 행위별 수가제를 ‘가치기반 지불제도’로 혁신해 나가가겠다고 밝혔다.

[이데일리 방인권 기자] 전공의를 중심으로 한 의사들의 집단행동이 계속되고 있는 가운데 11일 서울시내의 한 2차 종합병원 응급실에 환자가 들어서고 있다.

현재 건강보험의 수가(의료행위 대가) 제도는 모든 개별 행위마다 단가를 정해 지불하는 ‘행위별수가제’를 근간으로 하고 있다. 미국, 일본 등 주요 국가는 날로 급증하는 의료비에 대응하고 의료서비스의 성과를 높이기 위해 가치기반의 지불제도로 혁신을 거듭한 상태다. 하지만 우리나라는 수가 지불제도에 대한 혁신이 상대적으로 더뎌, 경제협력개발기구(OECD) 국가 중 행위별 수가가 전체 건보 지출에서 차지하는 비중이 가장 높은 나라로 꼽힌다.

행위별 수가제도는 지불의 정확도가 높은 장점이 있지만, 행위량을 늘릴수록 수익이 생기기 때문에 치료의 결과보다 각종 검사와 처치 등 행위량을 늘리는 데 집중돼 치료 성과나 의료비 지출 증가를 제대로 제어하지 못한다는 지적을 받아왔다. 정부는 앞으로 이러한 단점을 극복하고 건강보험의 지속가능성을 높일 수 있도록, ‘가치기반 지불제도’로 혁신한다는 방침이다.

우선 상대가치의 조정을 제때 이루지 못하고 있는 현행의 상대가치 수가제도를 전면 개편해 신속하게 재조정하는 기전을 갖춘다. 상대가치 제도에 제대로 반영되지 않고 있는 대기시간, 업무 난이도, 위험도 등 필수의료의 특성을 반영하거나, 소아·분만 등 저출산으로 인한 저수익 분야의 사후보상제도와 네트워크 보상 등 ‘보완형 공공정책수가’를 적용해 필수의료 분야를 제대로 보상한다는 계획이다.

아울러 행위량 보다는 최종적인 건강 결과나 통합적인 건강관리 등에 대해 보상하는 성과나 가치기반의 대안적이고 혁신적인 지불제도를 지속, 모색하고 적극적으로 도입한다.

박민수 보건복지부 2차관은 “행위별 수가 제도를 유지하면 늘어나는 고령화 의료비 지출을 감당해내기 어렵다”며 “앞으로 성과와 가치 기반의 지불 제도를 혁신하게 되면 이러한 증가 추세를 적절하게 관리해 나가면서 국민이 감당한 범위 내에서 재정 운용이 가능하다”고 설명했다.

상대가치 점수 산정 절차·방식 확 바뀐다

‘상대가치 점수’는 행위별 수가의 기본이 되는 의료 행위별 가격이다. 크게 △수술 △입원 △처치 △영상 △검사 등 다섯 가지 분야로 구분한다. 이 중 수술, 입원, 처치료는 저평가 됐지만, 영상, 검사 분야는 고평가 됐다는 지적을 받아왔다. 치료에 필요한 자원의 소모량을 기준으로 삼다 보니, 오랜 기간 경험을 쌓은 의료인의 행위보다는 장비를 사용하는 검사에 대한 보상이 커진 것이다.

정부는 2012년부터 2017년, 2024년세 차례에 걸쳐 상대가치 점수를 개편해 왔지만, 각 분야의 이해 관계가 첨예하게 달라, 고 평가된 항목에서 저 평가된 항목으로 수가를 조정하는 작업이 원활히 진행되지 못했다. 상대가치점수 결정의 핵심인 업무량 산정 권한을 위임받은 의사협회가 내부 조정에 실패하며, 진료 과목 간 불균형도 심화됐다는 건이 정부의 설명이다. 이에 상대가치 개편 주기도 5년에서 7년으로, 그간 의료 환경의 변화를 신속하게 반영하지 못했다. 여기에 의료 비용에 대한 분석 조사 결과 보다 각 전문과목별 이해 관계에 의해 상대가치점수가 결정된 측면도 있다.

정부는 이러한 문제점을 바로잡기 위해 상대가치 점수 산정 절차와 방식을 대폭 개편한다. 먼저 개편 주기를 2년으로 단축하고, 그 이후 연 단위 상시 조정체계로 전환한다. 올해부터 제3차 상대가치 개편안을 적용하고 있고, 앞으로는 2년 주기로 제4차 상대가치개편을 적용하려는 것이다. 제3차 상대가치 개편안은 중증 수술 분야의 필수의료에 대한보상 수준을 높였다. 그러나 여전히 부족한 부분이 있기 때문에, 제4차 상대가치개편 시에는 필수의료 분야의 입원, 수술, 처치에 대해 대폭 인상될 수 있도록 할 계획이다.

근거 중심의 상대가치 점수 조정이 이뤄지도록 표준 원가 산정을 위한 지침을 마련하고 원가 산정 기준이 되는 패널병원을 현행 100여개에서 근거 창출이 가능한 수준으로 확대한다. 이러한 상대가치개편 작업을 위해 건강보험정책심의위원회 내에 정부, 전문가, 의료계가 참여하는 ‘의료비용분석위원회’를 구성한다. 상반기 준비를 거쳐 하반기부터 본격 가동할 예정이다.

정부는 2028년까지 10조원 이상을 필수의료에 투자하겠다고 밝힌 바 있다. 우선 난이도와 업무강도가 높아 의료공급이 부족한 화상, 수지접합, 소아외과, 이식 외과 등 외과계 기피 분야와 심뇌혈관 질환 등 내과계 중증 질환 등 분야에 대해 총 5조원 이상을 집중 보상한다. 이를 통해, 난이도와 업무강도가 높은 필수의료 분야가 제대로 보상받도록 한다는 방침이다.

저출산 등 영향으로 수요가 감소한 소아청소년과와 분만 등 분야에는총 3조원 이상을 집중 투입한다. 심뇌 네트워크, 중증소아 네트워크 등 의료기관 간 연계 협력을 통해 치료 성과를 극대화할 수 있는 분야에 대해서는 2조원의 네트워크 보상을 강화한다.

박민수 차관은 “상대가치는 말 그대로 신규 재원을 통해서 개선하는 것이 아니고 기존에 있는 여러 가지 분야별 상대적인 가치를 어떻게 조정하느냐의 문제”라며 “지금 수술·처치·입원 등 상대적으로 저평가된 부분을 앞으로 더 보강하고, 과잉 평가된 영상 검사는 낮추는 방향으로 노력을 할 계획”이라고 설명했다. 이어 “이건 재정 중립으로 갈 예정”이라며 “여기에 10조 이상의 추가 재원을 가지고 대기 시간이나 업무 난이도 또는 위험도 반영이 불충분한 필수의료 분야에 대해서 핀셋으로 지원을 강화해 나가겠다”고 강조했다.